O Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) decidiu que é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde em caso de urgência, especialmente em ações decorrentes da pandemia da internação por Covid carência. A Quinta Câmara de Direito Privado reformou parcialmente uma sentença de primeira instância, reforçando a proteção aos beneficiários em situações de risco.
Plano de saúde negou internação por Covid durante carência
O caso em questão envolveu um paciente que, poucos dias após contratar o plano, apresentou quadro grave de Covid-19 com mais de 50% de comprometimento pulmonar. Portanto, a gravidade da situação exigia internação imediata para preservar a vida do indiv SCP. O plano de saúde, no entanto, alegou que o prazo de carência contratual de 180 dias ainda não havia sido cumprido, o que configura uma recusa indevida de internação por Covid carência. A cooperativa autorizou apenas 12 horas de atendimento, mesmo com a prescrição médica.
O desembargador Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, relator do recurso, destacou que a lei não permite a exigência de carência quando há risco iminente de morte. Ademais, ele citou jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que considera nulas cláusulas restritivas em situações de urgência ou emergência por abusividade. Essa interpretação visa garantir o direito fundamental à saúde.
Contudo, o colegiado afastou a condenação ao pagamento integral das despesas. Conforme o relator explicou, a legislação determina que o reembolso deve observar os valores previstos na tabela do próprio plano quando o atendimento ocorre em instituição não credenciada. Assim, a decisão buscou um equilíbrio entre a proteção do consumidor em risco de vida e a saúde financeira do contrato. O entendimento reforça a importância do acesso à saúde em momentos críticos.
Para mais informações sobre direitos do consumidor em planos de saúde, consulte nosso portal. Uma decisão recente do TJMT também abordou um caso semelhante, demonstrando a atenção do judiciário a estas questões. Em suma, a proteção ao beneficiário em situações de risco prevalece sobre cláusulas restritivas de carência.
