O Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) determinou, de forma unânime, o custeio tratamento depressão fibromialgia por um plano de saúde. A decisão negou recurso de uma operadora que buscava evitar o pagamento do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).
TJMT garante custeio tratamento depressão fibromialgia
A ação foi movida por uma paciente com quadro grave, que necessitava da EMT. O plano alegou que o procedimento não estava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas a Corte considerou a cobertura essencial.
Portanto, a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) foram fundamentais. Elas permitem a cobertura excepcional de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia e a falta de substituto terapêutico adequado.
Além disso, o TJMT confirmou a multa de R$ 20 mil aplicada à operadora por descumprimento de ordem judicial. A discussão sobre o atraso, segundo a Corte, deveria ter sido feita por meio de recurso próprio.
Busca por tratamento específico
Inicialmente, a beneficiária ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer após a negativa do plano. A operadora justificou sua recusa citando a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que lista os procedimentos cobertos.
No entanto, a paciente apresentava quadro clínico severo, incluindo histórico de pensamento suicida. Tratamentos convencionais, como Pregabalina e Canabidiol, mostraram-se ineficazes. Por isso, o médico psiquiatra prescreveu a EMT como única opção viável para o seu caso.
O profissional alertou que qualquer atraso poderia causar danos irreversíveis à saúde mental da paciente. Consequentemente, o Tribunal confirmou a obrigação da operadora de custear a Estimulação Magnética Transcraniana.
Critérios para cobertura excepcional
O Tribunal baseou sua decisão na interpretação da Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, e no entendimento do STJ. Assim, a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS é admitida excepcionalmente, quando preenchidos critérios específicos:
- Eficácia comprovada: A EMT possui comprovação científica, conforme já assentado pelo STJ.
- Recomendação de órgãos técnicos: O procedimento conta com respaldo da CONITEC e do Conselho Federal de Medicina.
- Inexistência de substituto: Tratamentos convencionais foram ineficazes, sem substituto terapêutico eficaz no rol.
A negativa do plano, portanto, foi considerada indevida, pois o procedimento de EMT atendeu a todos os requisitos legais para excepcionalidade.
Multa por descumprimento de liminar
A operadora também contestou a multa de R$ 20 mil, aplicada por descumprir uma liminar que determinava o custeio de 30 sessões de EMT em 48 horas. Inicialmente, a ordem previa multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao valor de R$ 20 mil.
O Tribunal confirmou o pagamento integral da multa máxima, enfatizando o descumprimento da ordem judicial. Ademais, a operadora foi intimada em outubro e novembro de 2024, mas os pagamentos só ocorreram em dezembro do mesmo ano.
Em suma, a tese firmada pela Câmara estabeleceu que a multa por descumprimento de liminar é válida se a ordem não for cumprida no prazo. O adimplemento tardio, posteriormente, é irrelevante.
A desembargadora relatora Clarice Claudino da Silva ressaltou que o plano deveria ter recorrido da decisão por meio de Agravo de Instrumento. Como não o fez, ocorreu a preclusão da matéria, impedindo sua revisão em Apelação Cível.
O acórdão final negou provimento ao recurso e ainda aumentou os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% do valor da condenação. Em conclusão, a decisão reforça a importância da cobertura de tratamentos essenciais e o cumprimento de ordens judiciais. Para mais informações sobre direitos do consumidor, acesse nossa seção de direitos do consumidor.
